Klub lupusinek

zdroj:

http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=169064

Léky, které jsou pro graviditu a laktaci bezpečné

V období laktace dosahují velmi nízkých koncentrací v mateřském mléce a mohou zvyšovat riziko jádrového ikteru u novorozence. V období gravidity je možno v nutných případech NSA podávat, je ale nutno užívat jen nižší dávky, preferovat NSA s krátkým poločasem a NSA podávat intermitentně. Posledních 6-8 týdnů před porodem je NSA nutno vysadit.

Kortikosteroidy
Kortikosteroidy (KS) nemají u lidí teratogenní efekt. Nežádoucí účinky na matku vyplývají z jejich obecných NÚ, u plodu mohou ve vysokých dávkách způsobit zpomalení růstu a velmi vzácně adrenální supresi a infekci.

Krátce působící glukokortikoidy pronikají přes placentu v nízkých koncentracích, a proto jsou dobře tolerovány. Do mléka přecházejí málo a v období laktace nejsou u prednisonu a metylprednisolonu udávány závažné NÚ. Vzhledem k tomu jsou tyto kortikosteroidy používány k léčbě revmatického onemocnění matky.

V případě, že je nutno terapeuticky ovlivnit plod, např. při riziku vzniku lupus neonatorum nebo ve snaze urychlit dozrávání fetálních plic, je nutno aplikovat ty kortikosteroidy, které významně pronikají placentární bariérou, tedy dexamethazon.

U gravidních a kojících matek léčených KS je doporučována běžná prevence osteoporózy kalciem a vitaminem D, při vyšších dávkách KS v laktaci je pak nutno upravit intervaly mezi kojením a aplikací KS tak, aby koncentrace v mléce v okamžiku kojení byla co nejnižší. Novorozence těchto matek je pak nutno sledovat s ohledem na možnost adrenální suprese-utlumení tvorky jejich vlastních kortikoidů v nadledvinách. 

Hydroxychlorochin (delagil,plaquenil)
Hydroxychlorochin nemá žádný vliv na fertilitu mužů či žen a hlavním nežádoucím účinkem na matku je okulotoxicita. Není teratogenem a nebyly zjištěny zásadní nežádoucí účinky na plod nebo na kojeného novorozence. V nízkých dávkách je hydroxychlorochin v graviditě i v laktaci bezpečný.

Sulfasalazin
Sulfasalazin nemá žádný vliv na fertilitu u žen, ovšem u mužů snižuje pohyb spermií, způsobuje oligospermii, abnormální spermatozou a může vést až k reverzibilní infertilitě. Nežádoucí účinky na matku spočívají v obecných možných projevech toxicity, tedy zejména v hepatotoxickém a myelotoxickém vlivu.

Sulfasalazin nemá významný nežádoucí vliv na plod a nezvyšuje frekvenci fetálních abnormalit ani abortů. Přechází do mléka, ale nemá žádný významný vliv na kojené dítě. Jen ojediněle byl popsán případ krvavého průjmu u novorozence matky, která byla pomalou acetylátorkou, takže hladina sulfasalazinu byla vysoká.

Sulfasalazin není kontraindikován ani v graviditě, ani v laktaci a je lékem první volby u žen s revmatoidní artritidou, které plánují graviditu. Vzhledem k tomu, že způsobuje reverzibilní infertilitu u mužů, je nutno jej u nich před plánovanou koncepcí včas vysadit.

Aspirin 
Aspirin nemá významný vliv na koncepci a fertilitu, ojedinělé anomálie plodu byly popsány jen u zvířat. U matky vede v denních dávkách vyšších než 3 mg/kg ke snížení kontraktility dělohy a k prodloužení gestace, zvyšuje riziko porodního krvácení a jsou udávány častější porodní komplikace.

U plodu může ve vyšších dávkách způsobit předčasné uzavření ductus arteriosus a úmrtí plodu. Proniká do mléka a u novorozence může vyvolat metabolickou acidózu, krvácení, porušení plicní cirkulace a vzácně i Reyův syndrom.

Nízké dávky aspirinu je možno podávat po celou dobu gravidity i laktace a jsou vhodnou a bezpečnou možností antiagregační léčby v graviditě u žen s vyšším rizikem tromboembolické příhody. Vyšší dávky aspirinu by neměly být gravidním ženám podávány posledních 4-8 týdnů před porodem a v průběhu laktace.

Heparin a nízkomolekulární heparin
Antikoagulační léčba heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem je bezpečná pro matku i plod a jeho aplikace v graviditě i laktaci je možná. Vyšší molekulární váha má mít pozitivní význam v tom, že lék neproniká ani přes placentu, ani do mléka.

Významným nežádoucím projevem terapie heparinem a jeho deriváty je zvýšená ztráta kostní hmoty, a proto je u takto léčených gravidních žen nutná důsledná prevence rozvoje osteoporózy kalciem a vitaminem D.

Léky, které jsou v graviditě a laktaci nevhodné, ale výjimečně je lze aplikovat

V graviditě je doporučeno terapii zlatem spíše ukončit, zejména s ohledem na to, že riziko relapsu revmatoidní artritidy v graviditě je nízké a riziko terapie zlatem převáží její přínos. V nezbytných případech je však terapie zlatem v graviditě možná. Obdobné doporučení platí i pro laktaci.

Azatioprin
nejspíše nemá vliv na fertilitu. Mezi jeho hlavní nežádoucí účinky na matku jsou řazeny zejména projevy myelotoxicity, hepatotoxicity a zvýšení rizika infekce. Proniká přes placentu, ovšem u plodu chybí enzym konvertující azatioprin na aktivní metabolity, což vede k útlumu jeho účinku.

U plodu je azatioprin potenciálním onkogenem, má prolongovaný imunosupresivní vliv, může vést k retardaci růstu plodu, tvorbě chromozomálních abnormit, adrenální hypoplazii, útlumu tymu a snížení hladiny imunoglobulinů. Dále může způsobit častější vznik infekce, a to zejména cytomegalovirem a gramnegativními bakteriemi.

Proniká do mléka, a má tak prolongovaný imunosupresivní vliv na kojeného novorozence. Gravidita ani laktace nejsou při léčbě azatioprinem vhodné. Ve výjimečných případech, kdy je terapie azatioprinem nezbytná, je možno ji aplikovat, ovšem ve 32. týdnu gravidity je nutno redukovat její dávku a tím předejít rozvoji leukopenie a trombocytopenie u novorozence.

Cyklosporin A (CsA)
nemá významný vliv na fertilitu a jeho nežádoucími účinky na matku jsou zejména projevy nefrotoxicity a vyvolání nebo zhoršení hypertenze. CsA není teratogenem. U plodu může způsobit nižší porodní váhu, ale nevede k retardaci růstu.

Vzácně byla u plodu popsána cytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulace, hypoglykemie, ikterus a mozková hemoragie. Proniká do mléka a u kojeného novorozence může mít prolongovaný imunosupresivní vliv, může vést k neutropenii a ne zcela jasný je jeho kancerogenní vliv.

Terapie CsA není obecně u gravidních žen doporučena, ale v nezbytných případech ohrožení života matky, například u relapsu lupusové nefritidy, je možno jej podávat. Kojení při terapii CsA je kontraindikováno.

TNF alfa blokující terapie - biologická terapie
V současné době jsou jen malé zkušenosti s průběhem gravidity a laktace u žen léčených TNF alfa blokující terapií, a proto nyní není její aplikace v období gravidity a laktace doporučována. Není však známo, že by anti-TNF alfa terapie měla teratogenní nebo onkogenní vliv. Zatím byla popsána gravidita u 22 případů žen léčených TNF alfa blokující léčbou a u všech těchto žen proběhla doposud vždy bez závažných problémů.

Léky, které jsou z hlediska gravidity a laktace absolutně kontraindikované

Penicilamin
U penicilaminu je prokázán teratogenní účinek u zvířat. U plodu a u novorozence může vést ke zvýšené laxitě kůže a růstové retardaci. Jeho použití je kontraindikováno jak v graviditě, tak i v laktaci.

Methotrexat (MTX)
nesnižuje fertilitu u žen, ale může způsobit přechodnou sterilitu u mužů v době terapie. Je embryotoxický a je závažným teratogenem. Deficit folátů vyvolaný MTX může vést k neurálnímu tubálnímu poškození, a proto je při terapii MTX nutná důsledná suplementace folátů i v období před plánovanou koncepcí.

Mezi projevy toxicity MTX na matku patří zejména hepatotoxicita, myelosupresivní účinek a vyšší riziko infekčních komplikací. Teratogenní účinek na plod může způsobit poškození zejména v oblasti kraniofaciální a CNS, vzácně může vyvolat deskvamační fibrotizující alveolitidu a má i myelosupresivní účinek.

MTX proniká do mléka, může se akumulovat ve tkáních novorozence a může působit imunosupresivně, vyvolat neutropenii, způsobit poruchu růstu. MTX má i účinek karcinogenní. Vzhledem k těmto závažným projevům toxicity je MTX v období gravidity a laktace přísně kontraindikován a je nutno jej u ženy vysadit minimálně tři měsíce před plánovanou koncepcí.

Leflunomid

má prokázaný teratogenní účinek a zvýšené riziko úmrtí plodu u zvířat, a je tudíž kontraindikován v graviditě i v laktaci. Vzhledem k tomu, že se akumuluje v organismu, je nutno u ženy plánující graviditu provést vymývací postup. Ten spočívá v aplikaci cholestyraminu v dávce 8 g třikrát denně po dobu 11 dní.

Poté je nutno dvakrát vyšetřit sérovou hladinu leflunomidu, a je-li zvýšena nad doporučenou normu, je nutno aplikovat další cholestyramin. Přesné schéma vymývacího postupu je přesně rozpracováno. Bez této vymývací procedury dojde k poklesu hladiny leflunomidu za řadu měsíců, v některých případech až během dvou let.

Cyklofosfamid

vyvolává u žen amenoreu, přičemž vyšší riziko je u žen nad 30 let. Udává se, že při perorální terapii CF se do jednoho roku rozvine amenorea u 70 % a při pulzní intravenózní léčbě v intervalu jednoho měsíce u 45 % léčených žen. Poškození ovarií bývá trvalé, a proto je nutná důsledná ochrana vajíčka.

Dříve používaná aplikace CF v době menstruace, tedy v časné folikulární fázi, není považována za účinnou ochranu vajíčka. K tomu, aby byla ochrana efektivní, je nutno zabránit zrání vajíčka, a to hormonální antikoncepcí nebo ovlivněním ovariálního releasing hormonu. Nejúčinnější ochranou je však zmrazení vajíčka. U mužů je k prevenci azoospermie možno aplikovat testosteron v dávce 100 mg intramuskulárně 15 dní před podáním pulzu CF.

Cyklofosfamid je teratogen a onkogen a může vést ke zpomalení růstu plodu, vyvolání dřeňového útlumu a zvýšení rizika infekce a hemoragie. Teratogenní efekt postihuje u plodu zejména skelet, patro, končetiny a oko. CF přechází do mléka, kde dosahuje významných hladin. CF je přísně kontraindikován v graviditě i v laktaci a musí být vysazen minimálně tři měsíce před plánovanou koncepcí.

Warfarin 

může u plodu způsobit fetální warfarinový syndrom, který je charakterizován embryopatií, poškozením CNS, spontánními aborty, porody mrtvého plodu, hemoragiemi a předčasnou zralostí plodu. V graviditě je nutno jej vysadit a změnit na léčbu heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem.

Moment oplození