Klub lupusinek

Roztroušená sklerosa - RS

25. 11. 2008

Pojem skleróza je laiky obvykle dáván do souvislosti s lidmi pokročilého věku, u kterých se objevují poruchy paměťových funkcí. Taková „stařecká skleróza“ je pak považována za přirozený jev provázející proces stárnutí a její projevy jsou přijímány okolím spíše s lehkým úsměvem a blahosklonným pochopením. V případě roztroušené sklerózy se však jedná o vážné onemocnění, která postihuje zejména lidi v mladém a středním věku.

Roztroušená skleróza (sclerosis multiplex)

Roztroušená skleróza (RS), nebo přesněji roztroušená mozkomíšní skleróza je onemocnění centrální nervového systému, které bylo samostatně popsáno poprvé v roce 1860.

Patří do skupiny autoimunitních nemocí, kdy imunita útočí proti vlastním zdravým buňkám.

Současně v té době došlo také k objevení existence myelinu a jeho funkce v lidském organismu. Vzhledem k tehdejším možnostem bylo velmi obtížné proti této chorobě účinně bojovat a teprve následný vývoj rozšířil pole působnosti výzkumu a laboratorním testům. První pokusy s látkami, které by omezovaly působení RS se proto datují až do šedesátých let dvacátého století.

Bohužel ani v současnosti neexistuje spolehlivý prostředek, který by dokázal tuto nemoc definitivně vyléčit. Nicméně jsou již k dispozici takové látky a léčebné postupy, které průběh roztroušené sklerózy zpomalují a zmírňují její příznaky.

Charakteristika nemoci.

RS je chronické onemocnění, které postihuje bílou hmotu centrálního nervového systému (CNS), tedy mozku a míchy.

Trocha anatomie a fyziologie - aneb jak to funguje v nervech v těle:

Bílou hmotu tvoří výběžky nervových buněk (axony), kterými jsou přenášeny nervové vzruchy. Jako izolační materiál těchto výběžků slouží myelin, který zároveň umožňuje rychlé vedení vzruchů po nervových vláknech. Ne všechna vlákna jsou ovšem chráněna myelinem. Záleží na potřebě rychlosti, kterou je nutné vzruchy šířit. To znamená, že tzv. myelinovou pochvu nalezneme například u vláken, které zajišťují přenos informace ke svalům, ale ne u těch, která komunikují třeba s vnitřními orgány a podobně. To je dáno také faktem, že myelinový obal je poměrně náročný na prostor a pro organismus není výhodné krýt jím všechna vlákna. V praxi to zjednodušeně vypadá tak, že po povrchu nekrytých vláken se vzruch pohybuje postupně po kouscích, kdežto v druhém případě „přeskakuje“ mezi jednotlivými myelinovými zářezy, které jsou umístěný vždy asi v rozmezí dvou milimetrů. Převedeno do běžného života, vypadá myelinová vrstva jako řetěz špekáčků. Zářez si pak lze představit jako spojku mezi jednotlivými kusy. Podstatným pro pochopení problematiky RS je fakt, že iontové kanály, kterými vzruchy probíhají, jsou nashromážděné právě v tomto zářezu.

Původce

Roztroušenou sklerózu řadíme k autoimunitním onemocněním. Důvod, proč imunitní systém napadá myelinové obaly nebyl zatím uspokojivě vysvětlen. Předpokládá se, že spouštěcím faktorem se stává běžná virová infekce, nebo jiný vnější činitel, který u geneticky predisponovaných jedinců tuto reakci vyvolává. Vliv dědičnosti však v tomto případě není patrný tak jasně, jak by se dalo očekávat. Přesto je považován za rizikový faktor. Poměr mezi výskytem RS u rodinného příslušníka a možností rozvoje onemocnění u dalšího člena rodiny je zhruba 1:75. V běžné populaci pak pouze 1:1000 a větší. Nejtěsnější souvislost byla prokázána u jednovaječných dvojčat, kde je míra rizika přibližně 1:3.

Výskyt

RS postihuje obvykle lidi ve věku mezi 20 – 40 lety, výskyt u malých dětí a starších občanů je spíše vzácný. Z celkového počtu pacientů tvoří asi dvě třetiny ženy a pouze jednu třetinu mužská část populace. Geograficky spadá největší počet případů do oblastí mírného a chladnějšího pásma.

Demyelinizace

Rozpad myelinu a poškození nervových vláken představuje podstatu roztroušené mozkomíšní sklerózy a jejích příznaků. V bílé hmotě se vytvářejí zánětlivá ložiska o velikosti od několika milimetrů až po centimetry a následně dochází k rozpadu myelinového obalu vláken. Obnažené vlákno ztrácí svou schopnost vést vzruchy. Tento stav je dán výše zmíněným uspořádáním iontových kanálů v myelinových zářezech a trvá několik dní. Během této doby se iontové kanály rozprostřou po vlákně a jeho funkce se tím do určité míry obnoví. I rozpadlý myelin dokáže tělo nahradit novou, ačkoliv o něco méně dokonalou vrstvou. Tato funkce má ale svá omezení a při opakovaných zánětech ve stejném místě se už nový myelin nevytváří vůbec. Centrální nervový systém je ale vybaven dostatečným množstvím „záložních“ vláken tak, aby v případě poškození byl zachován normální běh všech funkcí.

Ztráta myelinu není ovšem jedinou hrozbou. V napadených místech bylo zjištěno trhání samotných nervových vláken a to mnohdy v takovém měřítku (až několik tisíc v jednom milimetru krychlovém), které již hrozí vážnou poruchou funkcí CNS. U některých pacientů probíhají tyto změny pozvolna, dlouhodobě bez zjevných příznaků. Tím je zkomplikována možnost včasné diagnózy a zahájení odpovídající léčby. Postižený nepozoruje žádné výrazné projevy, které by poukazovaly na možnost onemocnění a nemá proto důvod vyhledat lékařskou pomoc. Jindy lze naopak sledovat velmi rychlý nástup příznaků RS. Ty jsou velmi individuální v závislosti na druhu napadených nervových vláken a míře jejich poškození.

Příznaky Obrazek

Mezi nejčastěji se vyskytující příznaky patří pocit mravenčení v končetinách, případně snížení jejich citlivosti. Vyskytují se problémy s koordinací pohybů a zachováním stability při chůzi, postižené může být celkově i pohybové ústrojí, což vede k omezení mobility pacienta. Poškození očních nervů se projevuje poruchami zraku – dvojité vidění, nystagmus (neovlivnitelné kmitání očí), nebo dokonce ztráta zraku na jednom oku, výjimečně i celková. Projevuje se zvýšená únavnost, slabost a pocity vyčerpání. Průběh nemoci může přinášet poruchy sexuálních funkcí, dysfunkci močové měchýře a další problémy způsobené omezením komunikace CNS se svaly.

Postižení kognitivních funkcí /mozkových funkci-soustředění,vidění a podobně.../ přináší další komplikace. Neurologické poškození a psychický tlak, vyplývající z vědomí probíhajícího onemocnění, má na svědomí rozvoj dalších poruch. Přitom funkce krátkodobé paměti a oblast obecné inteligence zůstávají zpravidla zachovány v normální míře.

Změny se projevují zejména v rychlosti vyhodnocení přijatých informací, ve schopnosti udržet pozornost a soustředění na daný úkol. To představuje závažný problém zejména v pracovním procesu, kde jsou tyto schopnosti často základním stavebním kamenem úspěchu. Včasné vyhodnocení získané informace je však velmi důležité i v ostatních aspektech života. Stačí si uvědomit, jak složitým výkonem je například řízení motorového vozidla, kdy je lidský mozek prostřednictvím zraku a sluchu neustále bombardován záplavou informací, které je třeba průběžně velmi rychle vyhodnocovat a vzápětí na ně adekvátně reagovat.
U pacientů s roztroušenou sklerózou se v závislosti na probíhajícím onemocnění, které má omezující charakter, objevují často psychické problémy. Nejčastěji se jedná o depresivní stavy, rychlé střídání jednotlivých nálad a zvýšenou vznětlivost. Výskyt deprese je zaznamenán až u poloviny všech případů onemocnění RS.

Průběh

Vzhledem k tomu, že k dispozici dosud není léčebný prostředek, který by byl schopen beze zbytku projevy této nemoci eliminovat, ale pouze zmírňovat její příznaky, jedná se o onemocnění dlouhodobé, probíhající prakticky po celý život pacienta. Podle průběhu můžeme RS rozdělit do čtyř typů:

Remitentní – relabující: představuje typ, kterým obvykle onemocnění roztroušenou sklerózou začíná. Zhruba v polovině případů jsou počáteční příznaky této fáze nevýrazné, neupozorňující na nutnost vyhledat odbornou pomoc. Tato fáze probíhá většinou po dobu několika let. Vyznačuje se relapsy (atakami), tedy výskytem nových příznaků, nebo zhoršením příznaků již přítomných. Tyto relapsy trvají více než jeden den, obvykle několik dní až týdnů. Poté následuje výrazné zlepšení, někdy i úplné odeznění projevů nemoci. V průběhu dalších let intenzita atak slábne a vyskytují se méně často. V této fázi je ještě možné účinně zasáhnout pomocí léčiv. Přibližně po deseti letech se u každého druhého pacienta nemoc rozvine do další fáze:

Sekundárně chronickoprogresivní: Tato fáze se podáváním léčiv dá ovlivnit podstatně hůře. Nový myelin se již nevytváří, organismus nemá dost sil na jeho další regeneraci. Je charakterizována postupným zhoršováním stavu a částečnou invalidizací pacienta, která však ještě nemusí mít závažný charakter. Postižený je schopen žít bez výrazného omezení normální život, vše závisí na aktuální míře postižení. Za podstatný se považuje aktivní přístup pacienta k léčbě nemoci, dodržování životosprávy, pravidelné cvičení zlepšující pohyblivost atd.

Primárně progresivní : Je formou roztroušené sklerózy, která se nejčastěji vyskytuje v těch méně častých případech lidí, kteří onemocněli v pozdějším věku mezi 40 – 50 lety. Klidové fáze mezi jednotlivými relapsy jsou u ní méně patrné a dochází k postupnému nárustu postižení. Primárně progresivní forma má do jisté míry individuální průběh, který se vyznačuje řadou odchylek a použití léků účinných při ostatních fázích má proto často nedostatečný efekt.

Relabující progresivní: Nejvíce nebezpečný typ RS, kterým naštěstí trpí jen malá část z celkového počtu pacientů. Každá ataka způsobuje trvale poškození neurologického charakteru a v klidové fázi nedochází k ozdravným procesům vůbec, nebo jen z nepatrné části. Jedná se o nejhůře léčitelnou fázi, kdy se léčba zaměřuje na zastavení postupu choroby jakýmkoliv možným způsobem a za použití všech dosud dostupných metod.

Diagnóza

Diagnostika RS představuje poměrně složitý problém hned z několika příčin. Na jedné straně neexistuje specifický laboratorní test pro toto onemocnění a také výše zmíněný fakt, že u některých pacientů nejsou příznaky zpočátku jasně patrné, celou situaci komplikuje. Přitom platí obecná zásada, že čím dříve je nemoc diagnostikována, tím větší jsou následné možnosti léčby. V současnosti se v diagnostice RS uplatňují tzv. McDonaldova kritéria, publikovaná v roce 2001. Diagnóza se stanovuje na základě klinického vyšetření, anamnézy pacienta a přítomných symptomů. Nejdříve je potřeba vyloučit jiný původ postižení centrálního nervového systému (cévní, nádorové). Na řadu přicházejí moderní zobrazovací metody, které jsou v současnosti k dispozici a jejich využití má pro odhalení roztroušené sklerózy zásadní význam. Vyšetření pomocí těchto metod by mělo být kombinované, aby bylo možné odhalit celkový rozsah a jednotlivé lokace poškození.

Magnetická rezonance (MRI): se využívá k odhalení změn v částech CNS. Umožňuje vytvoření dvoj nebo trojrozměrných náhledů jednotlivých orgánů (v tomto případě zejm. mozku a míchy), na kterých je možné vysledovat odlišnosti způsobené probíhajícím onemocněním. Pozitivní nález lézí a plaků (jako plaky se označují oblasti, kde došlo k poškození nebo destrukci myelinu) nemusí nutně svědčit pro RS, protože je možný jejich jiný původ. Je nutný komplexní pohled zahrnující výsledky ostatních typů vyšetření. Přesto je magnetická rezonance základní pomůckou v diagnostice RS, protože zobrazuje probíhající změny CNS včetně těch, které se ještě nemusely klinicky projevit a umožňuje tak zahájit odpovídající léčbu.

Počítačová tomografie (CT): Kombinuje vyšetření pomocí RTG a počítačovým vyhodnocením. Získané obrazy představují jednotlivé „řezy“ snímaných orgánů, na kterých lze pozorovat případné odchylky od normálního stavu. Na rozdíl od MRI nedokáže tato metoda zobrazit tak přesně bílou hmotu a používá se spíše jako doplňkové vyšetření.

Laboratorní vyšetření Mozkomíšního moku, který se získává lumbální punkcí, je v diagnostice RS také běžně využíváno. Mozkomíšní mok je řídká tekutina, obsahující glukózu, soli, proteiny a určité druhy lymfocytů. Jejím účelem je chránit orgány CNS před možným poškozením v následku otřesů a nárazů. Pomocí rozboru mozkomíšní moku lze identifikovat řadu chorob postihujících oblasti mozku a míchy.

V případě potvrzení diagnózy RS přichází na řadu bezodkladná léčba.

Léčba

Průběh nemoci v jednotlivých fázích (viz.výše) vyžaduje specifický způsob léčby u každé z nich. Jak již bylo řečeno, není dosud k dispozici lék, pomocí kterého by bylo možno průběh RS zcela zastavit. Proto se léčba zaměřuje zejména na zmírnění projevů nemoci a na zachování co nejvyšší kvality života pacienta. Jakým způsobem se tedy přistupuje k jednotlivým fázím roztroušené sklerózy a jaká léčiva a postupy je možné v současné době využít?

Akutní ataka: Nově se vyskytující příznaky a zhoršení stavu příznaků již přítomných se léčí zejména za použití kortikosteroidů, například methylprednisolonu. Podává se nitrožilně v sérii jednotlivých infůzí. Návazně se podávají kortikosteroidy ve formě tablet a jejich dávky se postupně snižují. Těchto látek se využívá pro jejich silný protizánětlivý účinek, který má za následek snížení množství imunitních buněk v postiženém ložisku a zpomalení či zastavení úbytku myelinu.

Remitentní – relabující fáze: Vyžaduje zahájení léčby co nejdříve po vypuknutí choroby, aby došlo k co nejmenšímu neurologickému postižení. Jedná se o léčbu dlouhodobou, která si klade za cíl snížení počtu atak a zpomalení progrese onemocnění. Účinné látky interferon beta a o glatirameracetát, jsou podávány těm pacientům, kterým hrozí největší ohrožení. Ačkoliv situace se již lepší, jsou tato léčiva velmi drahá a přes veškerou snahu není možné je zajistit všem pacientům. Proto se využívají i další přípravky, které jsou dostupnější a svými účinky relativně srovnatelné. O něco lepší dostupnost představují intravenózně podávané imunoglobiny. Léčivem, které se při RS používá již řadu let je azathioprin. Podle výsledku výzkumů je tento lék schopen snížit postižení bílé hmoty více než o polovinu.

Sekundárně chronickoprogresivní fáze: V této fázi se nevyskytuje již takové množství zánětlivých ložisek, aby zde mohlo být efektivně využito léčby kortikosteroidy. V CNS lze pozorovat již vyšší míru degenerativních změn. Dochází k postupné invalidizaci pacienta. K ochraně zbylých nervových vláken nebyl zatím vyvinut účinný lék, ačkoliv již probíhá řada pokusných studií. Farmakoterapie se proto zaměřuje na potlačení zbytků zánětů za použití kombinace kortikosteroidů s podpůrnými látkami a cytostatiky (cyklofosfamid, mitoxantron).

Ostatní fáze nemoci je již velmi komplikované použitím léků ovlivnit. Řada látek již nevykazuje léčebné účinky, nebo je jejich efekt velmi malý. Přesto je zjevná neustálá snaha o zlepšení, resp. zachování zdravotního stavu na co nejvyšší úrovni.
Podává se řada podpůrných léčiv, vitamínů a minerálů, imunosupresivních látek ad.
Pokles funkcí pohybového ústrojí vyžaduje pravidelné cvičení a rehabilitace pod dohledem odborníka, aby byla mobilita pacienta dle možností zachována a postup invalidizace zpomalen.

Roztroušená skleróza je onemocnění postihující zejména lidi mladého a středního věku. Počet případů úmrtí v důsledku této nemoci se neustále snižuje díky moderním postupům a možnostem současné medicíny. Ačkoliv zatím nebyl objeven lék, který by byl schopen toto onemocnění s jistotou potlačit a zastavit jeho průběh, existuje již řada prostředků, které zejména při včasném zahájení léčby značně snižují rizika vážných komplikací.

Obrazek