Jdi na obsah Jdi na menu
 


Nefarmakologická léčba

2. 1. 2007

Nefarmakologická léčba SLE, léčba u které se neužívají léky...

 

Podotýkám, že:

 

  • tyto informace jsou pouze doplnkové k lečbě lupusu
  • tato terapie se běžně nevyužívá
  • většinou je až pro velmi těžké formy lupusu, který se nedaří zvládnout jinak
  • a tato teraie je vysoce rizikova


 

Plazmaferéza 

je u SLE stále diskutovanou metodou.

 Je to metoda, která jeschopna odstranit cirkulující imunokomplexy a protilátky z oběhu, které jsou pokládány za prostředníky tkáňového poškození.

Jeví se užitečná ve vybraných situacích (refrakterní nefritida - postižení ledvin u lupusu nereagující na léky a stále se zhoršující...) ve spojení s bezprostředně poplasmaferéze podanými pulzy cyklofosfamidu


Bližší info : čerpáno ze stránek:

http://www.fnhk.cz/kliniky/okh/konference1.html

 


 

Odborné info:

http://www.tigis.cz/AVN/AVN102/04mydlik.htm

 


 

 

Postupné celotělové ozáření lymfatické tkáně  zkoušeno jen u malých skupin SLE nemocných s nejasnými závěry .

 

 


 

Chirurgická splenektomie - odstranění slezinybylo použito u na terapii nereagujících cytopénií. Bezprostředně po výkonu existuje zvýšené riziko infekcí.

 


Extrakorporální fotochemoterapie 

při této metodě, která patří mezi vysoce experimentální, jsou krevní elementy vystavenymimo tělo účinku methoxypsoralenu a UZ záření.

Tento postup ovlivnuje CD 8 bunky-T lymfocyty a

vede ke zklidnění choroby.

 


 

PLAZMAFERÉZA A SPECIFIČTĚJŠÍ LÉČEBNÉ MODIFIKACE, IMUNOADSORPCE

Bláha, M., Malý, J., Bláha, V., Jebavý, L., Skořepová, M., Žák, P.
OKH FN Hradec Králové

V možnostech dnešní medicíny je odejmout buď
a) celou plazmu - výkon bývá nazýván buď prostě a méně přesně plazmaferéza nebo přesněji výměna plazmy (plasma exchange), protože při odnětí velkého množství plazmy musí být prováděna náhrada (náhradní krystaloidní nebo koloidní roztoky).
b) Odejmout lze i specificky nebo selektivně jen některé součásti plazmy. K tomu se využívá možností fyzikálních, chemických nebo imunologicky založených metodik.

Patofyziologické předpoklady terapeutické plazmaferézy:
Základními předpoklady pro úspěšnou léčbu jsou:
a) Existence známé nebo předpokládané patologické součásti plazmy
b) Možnost odebrat tolik této substance, že její kvantita podstatně poklesne (není rychlé obnovení její hladiny)
Množství plazmy, které je nutno odebrat, frekvenci výkonů event. další lze určit na základě vzorců nebo předchozích zkušeností s léčbou. Provádění účinných výkonů je bezpečné (zejména při těžkých stavech a velkých objemech zpracovávané plazmy) jen v rukou specializovaných pracovišť s týmem zkušených pracovníků, kteří mají teoretické i praktické znalosti při léčbě a obsluze dnešní složité přístrojové techniky a mají zkušenost s prevencí a léčbou vedlejších reakcí, které mohou být těžké až smrtelné.

Technické problémy léčby
a) Náhradní roztoky: při odběru větších množství plazmy je rozhodující množství a kvalita použitých náhradních roztoků. Při menším množství odebrané plazmy stačí náhrada krystaloidy nebo směsí krystaloidů s koloidy, při velké plazmaferéze je nutná náhrady koloidy. Některé choroby vyžadují náhradu plazmou (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom).
b) Žilní přístup: náležitý přítok a odtok krve je základní nezbytnou podmínkou procedur. Používáme obyčejně žíly na předloktí nebo v kubitální jamce. Nutné je použití speciálních jehel (pro odběr obvykle 16G, pro návrat krve 18 G). Není-li stav žil na horních končetinách dobrý, využívá se punkce v. subclavia nebo femoralis, používají se speciální (dvoucestné) katetry. Při nutnosti opakovaných procedur se využívá i A-V shuntů, podobných jako se používá při hemodialýze. To je ovšem spojeno s možností komplikací a je pro nemocného méně příjemné.
c) Antikoagulace : Používán je heparin, častěji ACD. Lze použít i kombinace těchto antikoagulačních roztoků. Existují přesné směrnice pro jejich dávkování a je možnost vedlejších reakcí.

Vedlejší reakce a komplikace výměnné plazmaferézy
Moderní přístroje jsou již dokonalé, takže množství extrakorporálně cirkulující krve je u dospělého zanedbatelně malé (do 200 ml). Ztráta erytrocytů (kolem 30 ml) je rovněž malá, množství trombocytů poklesne po výměně plazmy asi o 25-30%. Zpravidla není nutné hradit ani ztrátu koagulačních faktorů (upraví se za 3-4 hod.), anebo imunoglobulinů, komlementu atd. Ani mechanické poškození erytrocytů (časté při dřívějších, méně dokonalých aparátech) spojené s hemolýzou obvykle nenastává (13). Stejně tak technické poruchy, které by ohrožovaly pacienta jsou výjimečné. Přesto mohou nastat závažné reakce. Jejich možný výčet včetně faktického výskytu při našich vyhodnocených 2000 výkonech je uveden v tab. 1.
Poznámka: všechny výše uvedené problémy jsou podrobněji probrány autory, uvedenými v seznamu literatury (4, 10, 13, 17), toto sdělení je věnováno blíže indikacím k plazmaferéze a z nich plynoucí snaze posledních let postupovat více specificky, odebírat pokud možno selektivně jen patologické příměsi plazmy, a imunoadsorpci a zkušenostem s ní.

Indikace k terapeutické plazmaferéze:

Tento problém je do současné doby poněkud kontraverzní. Začátek éry přístrojových plazmaferéz, kdy byla po prvé možnost hladké výměny velkého množství plazmy byl spojen s enthusiasmem. Plazmaferéza byla přezkoušena u více jak 100 chorob. Jen některé indikace jsou však jistě účinné, jiné méně, anebo pravděpodobně jen výjimečně účinné nebo dokonce neúčinné. Existují však indikace, kdy je označována plazmaferéza přímo jako životzachraňující nebo essentiální - např. při hyperviskosním syndromu, který dospěl do krize, anebo při trombotické trombocytopenické purpuře (12). V současné době jsou většinou považovány za racionální závěry (quide-lines) ASFA (American Society for Apheresis) a AABB (American Assotiation of Blood Banks) z r. 1993. Tyto závěry upravil podle dalších výsledků publikovaných prací Bruce C. McLeod r. 2000 (10) a tyto jsou podle našeho názoru v současné době nejdokonalejším pohledem na problematiku. Zohledňují již nejen prosté plazmaferézy, ale i specifičtější hemaferetické metodiky (např. fotoferézu, imunoadsorpci a další). Jsou uvedeny v tab. č. 2. Výkony jsou podle dosažených léčebných výsledků rozděleny do 4 skupin (skupina I - standardní nebo akceptované buď jako prvotní terapie nebo adjuvantní terapie první linie, skupina II - všeobecně uznávané, ale jako suportivní nebo adjuvantní léčba při jiné, účinné terapii, skupina III - kde předpokládaný účinek nebo benefit nebyl ještě plně prokázán a skupina IV - kde kontrolované studie nebo jiná pozorování neprokázala efekt). Podobné, praktické vymezení indikací pro plazmaferézu uvádějí G. Rocková a B. Clark (platí jako guide-lines pro plazmaferézu pro Kanadu), rovněž v r. 2000 (17) - viz tab. č. 3. Dělí indikace na rozdíl od Mc Leoda jen do tří skupin (účinné, nejasné nebo studované a neúčinné). Z tabulky 2 a 3 je vidět, že ani pohled tak zkušených a velkých (sdružených) pracovišť není zcela jednotný.

2.6. Kontraindikace terapeutické plazmaferézy: Za kontraindikace (zpravidla relativní) lze považovat dle Bougeta a spol. (6) i podle vlastních zkušeností:
§ Těžké přidružené choroby (pokročilá stadia tumorů, krevních chorob, těžké ledvinné nebo jaterní choroby)
§ Nezvládnutelné a progredující infekce
§ Závažné poruchy hemostázy (je nutné pokusit se o korekci před výkonem)
§ Nestabilní závažné kardiovaskulární choroby (indikovat až po nutné stabilizaci)

Patofyziologké předpoklady specifického odstranění patologické substance:
Je všeobecně známo, že účinná plazmaferéza (výměna 1 objemu plazmy) znamená nespecifické odstranění řady normálních substancí: 150 g bílkovin (z toho 110 g albuminu, 40 g globulinů), při tom i koagulačních faktorů, antithrombinu III, bílkovin tzv. časné reakce, komplementu, hormonů, minerálů, případně léků (např. nevýhodné je odstranění antiepileptik), ale i buněčných krevních složek. Patologické substance je odstraněno jen relativně málo (např. pokud jde o bílkovinu - obyčejně kolem 1% z celkového odstraněného množství bílkovin). To samozřejmě vedlo ke snaze o specifičtější, anebo dokonce selektivní metodiky, odstraňující pouze patologickou substanci. Přesto však plazmaferéza, jejímž principem je odstranění celé plazmy, zavedená de Gennesem již r. 1967 (7) a Thompsonem 1977 (18) byly a zůstávají modelem pro další poznání a východiskem pro specifičtější metodiky.
Agashi et al. (1) zavedli tzv. kaskádovou filtraci. Jejím principem je oddělení plazmy, ale potom další filtrace přes filtr, který zachytí patologické substance (např. žlučové kyseliny u biliární cirhosy, různé toxiny při otravách atd.). Je vhodná u stavů, kde je nutno zpočátku rychle zlepšit rheologické podmínky, např. u hyperlipoproteinemické krize a j.
Byly vyvinuty i relativně velmi "sofistikované" metodiky, jako např. termofiltrace (Nose a spol. - 11 ). Jejím principem je po odseparování plazmu ohřát na 40o C a pak odseparovat speciálním filtrem nežádoucí substance, plazmu opět zchladit a vrátit nemocnému (bylo odzkoušeno při familiárních hyperlipoproteinemiích), metodika se však v praxi nerozšířila. Je náročná a může vést k vedlejším účinkům, aktivaci komplementu a pod. Byla vyzkoušena i metodika využívající chladu k odstranění např. chladových protilátek - kryoprecipitace (Schooneman, 1997 - 14). Jiné metodiky však zaznamenaly relativně větší rozšíření.
Tak metodika HELP - vyvinutá Wielandem, Seidelem et al. (15,19) se používá při těžkých familiárních hyperlipoproteinemiích. Princip: plasma je separována filtrací, přidán pufr a heparin. Vznikne nerozpustný komplex heparin-LDL. Ten je odstraněn filtrací. Heparin je adsorbován v absorbéru, objem vyrovnán ultrafiltrací (dialyzační metodikou) a plazma vracena nemocnému. Výhodou je, že lze odstranit s LDL cholesterolem i fibrinogen a další nezávislý rizikový faktor atherosklerosy - lipoprotein (a).
Z metodik, které se v současné době používají k léčbě jinak nezvládnutelných hyperlipoproteinémií je nutno jmenovat ještě "lipaferézu" - dextransulfátovou precipitaci, popsanou původně Antwillerem (2) a Mabuchim et al. (9). Dextransulfát je v koloně vázán na mikročástice celulosy. Plazma je při průchodu takovým filtrem zbavována lipoproteinů, neboť je vázán apoprotein B (LDL, VLDL a triglyceridy).
Nejmodernější možností, jak zbavit krev přímo bez oddělení plazmy některých faktorů je metodika DALI (direct absorption of lipoproteins) - Jansen et al., 2000 - 8. Plná krev je proháněna speciálním filtrem, který zachytí LDL-cholesterol a lipoprotein (a). Metodika je slibná, ale dle autorů bude ještě nutno prověřit, zdali se z filtrů neuvolňují mikročástice.

Imunoadsorpce Jedinou specifickou metodikou, která váže zvolený substrát, je imunoadsorpce, původně zvaná léčebná afinitní chromatografie (5). Byla vyvinuta německým biochemikem Stoffelem r. 1981 (16) a zavedena do klinické praxe prof. Borbergem téhož roku (3). Využívá se specifických protilátek ovčího původu, které jsou kovalentně vázány na sepharosu. Pokud je filtr naplněn ovčí protilátkou proti lidskému apoproteinu B, je to dokonalý absorber LDL cholesterolu v případech těžké, např. homozygotní hypercholesterolemie, kde je pak léčba doslova životzachraňující metodikou (4). Filtr může být naplněn i protilátkou proti lidskému imunoglobulinu, takže váže imunoglobuliny, jejich fragmenty a cirkulující imunokomplexy. Proto byla léčba vyzkoušena u řady hematologických chorob (s cirkulujícími protilátkami, inhibitory koagulačních faktorů), u chorob neurologických, k zábraně rejekce ledvinného transplantátu, u revmatologických chorob a při dilatační kardiomyopatii. Dosud zjištěné výsledky jsou popsány v řadě prací, nejúspěšnější indikace jsou zahrnuty do indikačních kriterií v tab. č. 2. Výhodou filtrů některých firem (Therasorb, Pocard, Excorim) je možnost filtr po naplnění (ukončení vazbené kapacity pro patologickou substanci) opět promýt speciálními roztoky a připravit k dalšímu použití, takže jejich kapacita je teoreticky neomezená.
S touto metodikou máme vlastní pětileté zkušenosti při 250 provedených procedurách. Je účinná, má minimum komplikací, které v našem případě nebyly závažné.

Závěrem lze shrnout, že léčebná plazmaferéza získala svoje pevné místo v terapii řady chorob, uvedených v tab. č. 2 a 3, v dalších indikacích je ještě její význam vymezován. Budoucnost patří selektivním metodikám, které budou moci zachytit z plazmy nebo snad přímo z krve pouze patogeneticky působící faktor, s minimem vedlejších účinků za ekonomicky přijatelných podmínek.

Poznámka:
Podporováno grantem FRVŠ 1716/G3,IGAMH CR 5205-3,6822, NB6549-3.


Imunoadsorpce

 

Je používaná u refrakterního SLE (na jiné léky nereagujícího)

k odstranění cirkulujících imunokomplexů a protilátek. Pozitivně ovlivňu

je aktivitu choroby. Jedná se rovněž o vysoce experimentální me-todu  - která se běžně nevyužívá..

 

 

 

Náhledy fotografií ze složky Vlci

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Zatím nebyl vložen žádný komentář